ＳＴＥＰ（２）ＡＧＡ治療の承諾書

ＳＴＥＰ（２） ＡＧＡ治療の承諾書

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ＡＧＡ治療の承諾書
  1. ザガーロ・プロペシア・AGAバスタータブレット・AGAバスタ―リキッドは自身で使用し、他人に譲渡、転売しません。
  2. 処方医に指導された用法、用量を守って使用します。
  3. ザガーロ・プロペシア・AGAバスタータブレットの錠剤を分割して服用しません。
  4. AGAバスタ―リキッドを希釈して使用しません。
  5. 処方されたAGA薬以外のAGA薬と併用しません。
  6. 他院で医師から処方されている治療薬（飲み薬、ぬり薬、貼り薬、注射薬などすべて）がある場合、AGA治療薬の処方医に申告します。
  7. 過去に他院で治療を受けたことがある、あるいは現在他院で治療を受けている病気、手術などについて、AGA治療薬の処方医から質問された内容には偽りなく申告します。
  8. AGA治療薬の使用開始後に何らかの体調不良やAGA治療薬の副作用と思われる症状を自覚した場合は直ちに使用を中止し、処方医に連絡して指示を仰ぎます。
  9. AGA治療薬は、乳児、幼児、小児などには使用してはいけない薬なので、誤って服用することがないように薬の保管には十分に注意します。
  10. AGA治療薬は胎児に悪影響があるため、妊娠中の女性、妊娠可能な年齢の女性が誤って使用することがないよう十分に注意します。
  11. 上記内容を遵守せずに起きた事象の責任は、当院や当院のAGA治療薬処方医には無い事を承諾します。
上記内容をすべて承諾しました。
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