【メールフォームのご利用案内】
このページはScriptが無効の場合ご利用いただくことができません。
プラウザのScript設定を有効にしてご利用下さい。
[銀座みゆき通り美容外科]
当サイトはSSL暗号化通信に対応しており、送信内容を第三者に読み取られることはありません。 メールフォームにご入力いただいた個人情報が、他に流出することはありません。
下記内容をお読み頂き、YESかNOを選択してください。
あなたのプロフィール
医師が問診内容をチェックし、処方可能か、検討が必要か、処方ができないか など、診断結果を事前にメールで返信いたしますので、下記の内容についてもお教えください。
ご連絡の方法 ご連絡先
事前にお伝えいただく事など御座いましたら、ご記入下さい。