STEP(3)WEB問診

STEP(3) AGA治療のWEB問診

SSL グローバルサインのサイトシール

当サイトはSSL暗号化通信に対応しており、送信内容を第三者に読み取られることはありません。
メールフォームにご入力いただいた個人情報が、他に流出することはありません。


下記内容をお読み頂き、YESかNOを選択してください。

1.クリニックでAGA治療薬の処方を受けたことがありますか?
2.インターネットや海外でAGA治療薬を入手して使用したことがありますか?
3.1または2の質問にYESとお答えの方にお伺いします。
 a)そのAGA治療薬の効果は実感できましたか?
 b)そのAGA治療薬の副作用を自覚することがありましたか?
 C)現在もそのAGA治療薬を使用中ですか?
4.EDの症状を自覚したことがありますか?あるいは現在ED薬の処方を受けていますか?
5.心臓病、高血圧、低血圧の診断を受けたことがありますか?
6.頭痛、吐き気、腹痛、下痢、頻尿、眠気、倦怠感、低血圧、不整脈、動悸、乳房圧痛、乳房肥大、かすみ目、手足のしびれや痛み、むくみ、頭皮のニキビ・かぶれ・痒みなどの自覚症状はありますか?

あなたのプロフィール

医師が問診内容をチェックし、処方可能か、検討が必要か、処方ができないか など、診断結果を事前にメールで返信いたしますので、下記の内容についてもお教えください。

(携帯電話可)
- -

ご連絡の方法 ご連絡先

■ご連絡方法




■その他の方は電話・メールのいずれかの番号もしくはアドレスを入力下さい。

事前にお伝えいただく事など御座いましたら、ご記入下さい。

Copyright (C)銀座みゆき通り美容外科. All Rights Reserved.