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WEB問診のお申し込み

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メールフォームにご入力いただいた個人情報が、他に流出することはありません。


24時間対応 WEB問診入力フォーム

下記のWEB問診入力フォームの各質問事項に正確にお答えください。

問診は皆様の安全を守るために大切な内容です。
虚偽の申告は絶対にしないでください。

万一、問診内容に虚偽の報告があった場合は、ED治療薬によって健康を害することがあっても責任を負いかねます。ご注意願います。

WEB問診の手順

  1. 下記のフォームに必要事項を記入し確認画面へお進み下さい。
  2. 確認画面をご確認頂き、間違いがなければ送信ボタンを押してください
  3. 送信完了後しばらくたってから、送信内容の確認メールがご指定のメールアドレスまで届きます。
  4. お送り頂いた「問診の内容に対する所見」を、メールもしくはお電話でご連絡させて頂きます。
    所見の連絡以降にご来院ください。

※WEB問診フォームをお送り頂き自動送信メールが届いた段階では、まだWEB問診の受付けは完了していません。
当院から「WEB問診に対する所見」が届いて「WEB問診の受付け完了」となります。

【ご注意】携帯電話への返信指定について

あなたのプロフィール

■お名前

■生年月日/年齢

      生まれ
■配偶者
(携帯電話可)
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※予約調整の為ご連絡を差し上げる場合があります。

■ご連絡方法
■メールアドレス
■メールアドレス(確認用)
■ご住所

市区町村 例)中央区

 
番地 例)銀座6ー8−3(※全角入力)

 
マンション・部屋番号 例)銀座尾張町TOWER6階(※全角入力)
■ご職業

各問診の内容に正確にお答えください。

※初期設定は全て「いいえ」が選択されています。「はい」の場合は「はい」のラジオボックスを選択し、ご変更ください。

1、以前、薬によって過敏症状(発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状)をおこした事がありますか?

2、心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤(舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む)を使用していますか?

3、心血管系の病気(狭心症、心筋梗塞など)がありますか?

4、先天性の不整脈(QT延長症候群)と診断されたことがありますか?または抗不整脈薬を使用中ですか?

5、HIV治療薬を使用中ですか?

6、内服の抗真菌薬(水虫などの治療薬)を使用中ですか?

7、α遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか?

8、肝臓の病気がありますか?

9、血液透析を行ってますか?

10、低血圧(血圧<90/50mmHg)あるいは高血圧(血圧>170/100mmHg)と言われたことがありますか?

11、脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことはありますか?

12、網膜色素変性症と診断されたことがありますか?

13、陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか?

14、血圧の病気(鎌上血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか?

15、他の勃起不全治療薬、勃起補助器具使用中ですか?または勃起不全の手術を受けたことがありますか?

※上記15の質問で「はい」と答えられた方は、内容をお教え下さい。

16、出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか?

17、他に使用中の薬はありますか?

※上記17の質問で「はい」と答えられた方は、薬剤名をお教え下さい。

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