ＷＥＢ問診のお申し込み｜銀座みゆき通り美容外科

ＷＥＢ問診のお申し込み

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メールフォームにご入力いただいた個人情報が、他に流出することはありません。

２４時間対応 ＷＥＢ問診入力フォーム

下記のＷＥＢ問診入力フォームの各質問事項に正確にお答えください。

問診は皆様の安全を守るために大切な内容です。
虚偽の申告は絶対にしないでください。

万一、問診内容に虚偽の報告があった場合は、ＥＤ治療薬によって健康を害することがあっても責任を負いかねます。ご注意願います。

ＷＥＢ問診の手順

  1. 下記のフォームに必要事項を記入し確認画面へお進み下さい。
  2. 確認画面をご確認頂き、間違いがなければ送信ボタンを押してください
  3. 送信完了後しばらくたってから、送信内容の確認メールがご指定のメールアドレスまで届きます。
  4. お送り頂いた「問診の内容に対する所見」を、メールもしくはお電話でご連絡させて頂きます。
    所見の連絡以降にご来院ください。

※ＷＥＢ問診フォームをお送り頂き自動送信メールが届いた段階では、まだＷＥＢ問診の受付けは完了していません。
当院から「ＷＥＢ問診に対する所見」が届いて「ＷＥＢ問診の受付け完了」となります。

【ご注意】携帯電話への返信指定について

あなたのプロフィール

■お名前

■生年月日/年齢
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■配偶者
 
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※予約調整の為ご連絡を差し上げる場合があります。

■ご連絡方法
 
■メールアドレス
■メールアドレス（確認用）
■ご住所

市区町村 例）中央区

 
番地 例）銀座６ー８－３（※全角入力）

 
マンション・部屋番号 例）銀座尾張町ＴＯＷＥＲ６階（※全角入力）
■ご職業

各問診の内容に正確にお答えください。

※初期設定は全て「いいえ」が選択されています。「はい」の場合は「はい」のラジオボックスを選択し、ご変更ください。

１、以前、薬によって過敏症状（発疹、発赤、かゆみ、その他のアレルギー症状）をおこした事がありますか？

２、心臓の病気などでニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下錠、貼り薬、塗り薬、スプレーなどを含む）を使用していますか？

３、心血管系の病気（狭心症、心筋梗塞など）がありますか？

４、先天性の不整脈（ＱＴ延長症候群）と診断されたことがありますか？または抗不整脈薬を使用中ですか？

５、ＨＩＶ治療薬を使用中ですか？

６、内服の抗真菌薬（水虫などの治療薬）を使用中ですか？

７、α遮断薬(排尿障害、高血圧の治療薬)を使用中ですか？

８、肝臓の病気がありますか？

９、血液透析を行ってますか？

10、低血圧(血圧＜90/50mmHg)あるいは高血圧(血圧＞170/100mmHg)と言われたことがありますか？

11、脳梗塞あるいは脳出血をおこしたことはありますか？

12、網膜色素変性症と診断されたことがありますか？

13、陰茎の病気(屈曲、しこりなど)がありますか？

14、血圧の病気(鎌上血球性貧血、多発性骨髄腫、白血病など)がありますか？

15、他の勃起不全治療薬、勃起補助器具使用中ですか？または勃起不全の手術を受けたことがありますか？

※上記15の質問で「はい」と答えられた方は、内容をお教え下さい。

16、出血性の病気あるいは消化性潰瘍がありますか？

17、他に使用中の薬はありますか？

※上記17の質問で「はい」と答えられた方は、薬剤名をお教え下さい。

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